СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ (СРХ) – ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ


Стереотаксическая радиотерапия онкологических заболеваний является одним из эффективных методов лечения онкологических заболеваний организуемых нашим центром. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) проходит (несмотря на название) без хирургического скальпеля, эта технология лучевой терапии не «вырезает» опухоль, а повреждает ДНК метастаз. Раковые клетки теряют способность к размножению, и доброкачественные образования существенно сокращаются за 18-24 месяца, а злокачественные гораздо быстрее, довольно часто в течение 60 дней.  

Стереотаксической радиотерапией лечат следующие онкологические заболевания:

  • рак поджелудочной железы, печени и рак почек;
  • опухоли мозга и позвоночного столба;
  • рак простаты и легких.

СРХ обеспечивает чрезвычайную точность воздействия именно на пораженный орган, без опасности повреждения соседних тканей и органов. Точность доставки излучения базируется на следующих составных частях технологии стереотаксиса:

локализация с помощью трехмерной визуализации позволяет установить точные координаты опухоли (цели, мишени) в организме;

оборудование для фиксирования пациента в неподвижном положении во время процедуры;
источники гамма- или рентгеновского излучения позволяющие фокусировать лучи непосредственно на патологии;

визуальный контроль доставки излучения в пораженный орган перед проведением процедуры, коррекция направленности лучей во время процедуры.

Существует два основных вида стереотаксической радиотерапии ─ «Кибер нож» и «Гамма нож». В первом используется рентгеновское излучение от одного источника, во втором гамма лучи от множественных источников. Подробней о данных процедурах, назначении и проведении в статьях «Кибер-нож лучевая терапия» и «Гамма-нож терапия». 

Стереотаксическая радиотерапия как альтернатива инвазивной хирургии

Инвазивная хирургия предполагает проникновение к патологии через здоровые органы и ткани, то есть вмешательство через кожу, слизистые оболочки и другие внешние барьеры организма, соответственно повреждая их. Для опухолей и различных аномалий сосудов, расположенных рядом с жизненно важными органами или патологий глубоко в мозге вмешательство нежелательно.

Стереотаксис лечит патологии минимально затрагивая соседние ткани, преимущественно используется при лечении новообразований головного мозга и позвоночника, однако применяется и при терапии артерио-венозных заболеваний. Лучевое воздействие на артериовенозные мальформации (АВМ) приводит к их уплотнению и исчезновению в течение нескольких лет.

Отсутствие повреждений позволяет использовать стереотаксическую методику не только в нейрохирургии, но и при проведении исследований работы глубинных структур головного мозга.

Стереотаксическая методика (от греческого: «стереос» — пространство, «таксис» — расположение) обеспечивает возможность малотравматического доступа ко всем отделам мозга, и представляет собой комплексную технологию лечения онкологических заболеваний на основе радиотерапии, математического моделирования, и последних достижений нейрохирургии.

Радиохирургия — это современная область лучевой терапии, лечение при которой достигается путем использования высокоточного излучения. Первоначально СРХ использовалась для лечения опухолей и других патологических изменений головного мозга, но в последствии области применения значительно расширились.

Термин «стереотаксическая хирургия» предложен шведским нейрохирургом Л. Лекселлом в 2020 г. Первый аппарат для радиохирургии был сконструирован Л. Лекселлом и биофизиком Б. Ларссоном в конце 50-х годов XX века.

На чем основан эффект применения?

Опухоли состоят из клеток, которые обладает патологически высокой скоростью деления. Радиохирургия прицельно действует на такие быстро делящиеся клетки. В норме клетки запрограммированы на остановку процессов размножения (или деления) после вступления в контакт друг с другом. В случае опухоли данный тормозной механизм нарушается, что заставляет клетки делиться снова и снова. За воспроизведение клеток отвечает их ДНК. При радиологическом лечении используются высокоэнергетические рентгеновские лучи, которые повреждают ДНК опухолевых клеток, что приводит к их гибели или, по крайней мере, остановке процессов размножения.

Излучение повреждает и здоровые клетки, однако учитывая их более медленный рост, нормальные ткани легче переносят радиационное повреждение и быстрее восстанавливаются, чем раковые клетки. Для того, чтобы дать здоровым тканям время на восстановление и снизить выраженность побочных эффектов, лучевая терапия проводится ежедневно, небольшими дозами, пять дней в неделю, в течение 6-7 недель.

Выделяют три основных метода проведения стереотаксических радиохирургических операций:

  • Гамма-нож

для облучения используется четко сфокусированные гамма-лучи(192 или 201 пучок). Гамма-нож  подходит для лечения небольших или средних по размеру интракраниальных поражений (не более 3,5 см). При более крупных размерах образования применение гамма-ножа может быть небезопасным и бесполезным ( но если есть зона кровоизлияния вокруг опухоли, то производят и ее облучение).

Лечение проходит в четыре фазы:

  1. Устанавливается специальная фиксирующая рама на голову (прикрепляется к черепу специальными штифтами под местной анестезией), которая позволяет удержать голову от перемещения во время лечения.
  2.    Выполняется КТ головы и/или МРТ, чтобы определить точное местоположение и параметры опухоли. Если проводится лечение артериовенозных мальформаций, то необходима ангиография, чтобы найти аномальные вены.
  3. Фаза планирования — на основании проведенных анализов и осмотра планируется лечение.
  4. Непосредственно облучение.

Облучение никак не ощущается пациентом; врач или медсестра в течение процедуры находятся в соседней комнате и наблюдают за пациентом, контролируют весь процесс облучения.

  • Линейные ускорители (например, Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®).

используются с целью доставки высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонных пучков).

Подходят для лечения обширных опухолевых очагов и может проводиться однократно или в несколько этапов ( в таком случае будет называться фракционированной стереотаксической радиохирургией). Фазы лечения такие же, что и при  гамма-ноже, но не устанавливается на череп фиксирующая рамка, а изготавливается специальная маска.

  • Протонная терапия

Является одним из видов корпускулярной терапии, где используются протоны для облучения больной ткани.

Стереотаксическое лечение осуществляется целой  командой специалистов:

Радиационный онколог (разрабатывает план лечения и обеспечивает определяет необходимую дозу радиации)

Невролог/нейроонколог/нейрохирург (исследует мозг пациента, а  также помогает составлять план лечения и контролирует период реабилитации пациента)

Медицинский физик — помогает онкологу определиться с дозой излучения, управляет излучающим радиацию аппаратом (гамма-нож или линейный ускоритель)

Дозиметрист — определяет полученную пациентом дозу облучения

Радиационный терапевт — работает с излучающим аппаратом

Медсестра-онколог — непосредственно ухаживает за пациентами.

Показания для радиохирургии:

  1. Доброкачественные опухоли головного мозга ( невриномы слухового нерва и других черепно-мозговых нервов, менингиомы любой локализации, краниофарингома, гемангиобластомы, опухоли шишковидной железы, гипофиза и некоторые другие.)

2.Злокачественные опухоли: (глиомы,астроцитомы, меланома и другие.)

  1. Опухоли других локализаций:

Локализованный периферический или центральный немелкоклеточный рак легкого

рак печени (первичный)

опухоли поджелудочной железы

рак предстательной железы (локализованный)

рак почки (локализованный, у неоперабельных пациентов)

опухоли спинного мозга (первичные и вторичные)

рецидивы забрюшинных и тазовых новообразований опухолей ограниченного размера

солитарные и единичные метастазы новообразований злокачественных опухолей в легкие, печени, забрюшинных лимфатических узлах

опухоли молочной железы 

  1. Метастазы рака в головной мозг
  2. Артерио-венозные мальформации и кавернозные ангиомы
  3. Невралгия тройничного нерва.

Общие показания к стереотаксической радиохирургии опухолей:

Опухоли, которые имеют четко визуализируемую на диагностических изображениях границу.

Невозможность оперативного лечения из-за наличия сопутствующих заболеваний или отказ пациента от операции.

Дополнительное стереотаксическое радиохирургическое воздействие на первичную опухоль и отдельные лимфатические узлы, остающиеся после стандартного лучевого лечения первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

Опухоль хорошо отграничена от окружающих органов и тканей.

Опухоль локализована в паренхиматозном органе.

Облучение данной области в анамнезе.

Рецидив после оперативного лечения.

Возможные осложнения при стереотаксической радиохирургии.

Осложнения возникают далеко не всегда, но тем не менее о них необходимо знать. Несмотря на то, что риск осложнений невелик, такие факторы как преклонный возраст, хронические заболевания, предыдущие операции, или предыдущая радиационная терапия рядом с местом планируемой операции может увеличить риск развития осложнений.

Возможно развитие ранних осложнений:

Головная боль, утомляемость, общая слабость

Раздражение кожи в месте облучения с небольшим покраснением, пигментацией кожи, зудом, шелушением в месте воздействия, небольшая потеря волос от воздействия радиации и т.д. и т.п.

Временный отек в месте лечения (может быть ухудшение симптомов)

Отек, онемение, кровотечение, или покалывание в месте соединения головы с шеей

Изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и затруднение глотания

Тошнота со рвотой, судороги, диарея

К поздним  осложнениям относятся (могут возникнуть спустя месяцы или годы после радиотерапии, однако сохраняются надолго или навсегда):

Изменения со стороны головного мозга и  спинного мозга

Изменения со стороны ротовой полости

.

Изменения со стороны легких

, почек, толстой и прямой кишки, суставов.

Отеки

Бесплодие

Парез лицевого нерва, глухота

Инсульт (особенно при облучении высокими дозами (особенно выше 50 Грей).

Вторичное озлокачествление и развитие новых злокачественных опухолей (после лечения по поводу рака очень важно соблюдать режим регулярных обследований у онколога, который оценивает признаки рецидива или появления новой опухоли).

Чем отличается радиохирургия от обычной лучевой терапии?

Основное отличие заключается в том, что при радиохирургии высокая доза облучения дается однократно, а не по частям, малыми дозами, в течение длительного времени, как при обычной лучевой терапии. Опухоль одномоментно облучается на множестве направлений, что позволяет уменьшить вероятность повреждения здоровой мозговой ткани.

При радиохирургии достигается очень высокая точность фокусирования излучения на опухоль, недоступная при обычной радиотерапии.

Сколько времени займет лечение?

Радиационное облучение для гамма-ножа и линейного ускорителя может занять до 2 часов. Лечение КиберНожом может занять до 3 часов и в несколько сеансов.

Будет ли это больно?

Само лечение не вызывает боли и пациент не испытывает совершенно никаких ощущений. И пациент может вернуться к своим обычным делам уже на следующий день, единственное необходимо учитывать рекомендации врача по выполнению тяжелой работы и других предписаний.

Важно понимать, что результаты стереотаксической радиохирургии будут видны далеко не сразу, а с течением времени — от нескольких месяцев до нескольких лет. И  чаще всего терапевтический эффект-это прекращение дальнейшего роста, а не удаление опухоли(хотя зачастую опухоль уменьшается в размерах). Затем необходимо периодически являться на осмотр к врачу, у которого проводилось лечение, а так же в соответствии с установленным сроком проходить МРТ\КТ\ангиографию  с целью контроля эффекта лечения.

Во многих случаях процедуры стереотаксической радиохирургии могут быть выполнены снова, если это необходимо.

Процедуры СТХ довольно дорогостоящие, но есть возможность получения квот на лечение.

И в заключении хочется отметить, что радиация в организме не остается и не накапливается. После сеанса лечения пациент может беспрепятственно общаться с окружающими, не боясь их облучить.

Радиология и радиохирургия ¦ Стереотаксическая радиохирургия и экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия

  • Что такое стереотаксическая радиохирургия? Для чего она применяется?
  • Какое оборудование используется при проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств?
  • Какие специалисты участвуют в проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств? Кто управляет оборудованием для проведения стереотаксических радиохирургических вмешательств?
  • Как проводятся стереотаксические радиохирургические вмешательства?
  • Требуется ли от пациента специальная подготовка к проведению стереотаксических радиохирургических вмешательств?
  • Что следует ожидать во время стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Что такое стереотаксическая радиохирургия? Для чего она применяется?

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) — это область лучевой терапии, которая подразумевает применение высокоточного излучения. Первоначально СРХ использовалась для лечения опухолей и других патологических изменений головного мозга. В настоящее время радиохирургические методики (под названием экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия, или стереотаксическая радиотерапия тела) применяются для лечения злокачественных новообразований любых локализаций.

Несмотря на свое название, СРХ не является хирургической процедурой.

Методика подразумевает высокоточную доставку к опухоли излучения большой дозы в обход здоровых, рядом расположенных тканей. Это и отличает СРХ от стандартной лучевой терапии.

При проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств используются следующие технологии:

  • Методики трехмерной визуализации и локализации, что позволяет определить точные координаты опухоли или органа-мишени
  • Приспособления для иммобилизации и тщательного позиционирования пациента
  • Четко сфокусированные пучки гамма-лучей или рентгеновских лучей, которые сходятся на опухоли или другом патологическом образовании
  • Методики проведения радиотерапии под визуальным контролем, которые подразумевают отслеживание положения опухоли в течение всего цикла облучения, что позволяет увеличить точность и эффективность лечения

Для определения локализации опухоли или другого патологического очага в организме, как и их точного размера и формы, используются методики трехмерной визуализации, такие как КТ, МРТ и ПЭТ/КТ. Полученные снимки необходимы для планирования лечения, в ходе которого пучки лучей подходят к опухоли с самых разных углов и под разными плоскостями, а также тщательного позиционирования пациента на процедурном столе во время каждого сеанса.

Как правило, стереотаксическое радиохирургическое вмешательство проводится одномоментно. Тем не менее, некоторые специалисты рекомендуют несколько сеансов лучевой терапии, особенно при крупных опухолях более 3-4 см в диаметре. Подобная методика с назначением 2-5 сеансов лечения носит название фракционированной стереотаксической радиотерапии.

СРХ и экстракраниальные стереотаксические вмешательства представляют собой важную альтернативу открытым хирургическим процедурам, особенно для пациентов, которые не в состоянии вынести операцию. Кроме этого, стереотаксические вмешательства показаны при опухолях, которые:

  • Расположены в труднодоступных для хирурга местах
  • Находятся рядом с жизненно важными органами
  • Меняют свое положение при физиологических движениях, например, дыхании

Радиохирургические процедуры используются в следующих случаях:

  • для лечения многих опухолей головного мозга, включая:
    • доброкачественные и злокачественные новообразования
    • первичные и метастатические поражения
    • одиночные и множественные опухоли
    • остаточные опухолевые очаги после хирургического вмешательства
    • интракраниальные поражения и опухоли основания черепа и глазницы
  • для лечения артериовенозных мальформаций (АВМ), которые представляют собой скопления измененных по форме или расширенных кровеносных сосудов. АВМ нарушают нормальный кровоток нервной ткани и склонны к кровотечениям.
  • Для лечения других неврологических состояний и заболеваний.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия в настоящее время применяется при злокачественных и доброкачественных опухолях небольшого или среднего размера, включая опухоли следующих локализаций:

  • Легкие
  • Печень
  • Брюшная полость
  • Позвоночник
  • Предстательная железа
  • Голова и шея

В основе СРХ лежит тот же принцип, что и для других методов лучевой терапии. На самом деле, лечение не устраняет опухоль, а лишь повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате клетки теряют способность к воспроизведению. После проведенного радиохирургического вмешательства размеры опухоли постепенно сокращаются в течение 1,5-2 лет. При этом злокачественные и метастатические очаги уменьшаются даже быстрее, иногда в течение 2-3 месяцев. Если СРХ применяется при артериовенозной мальформации, то в течение нескольких лет отмечается постепенное утолщение стенки сосуда и полное закрытие его просвета.

^Вверх^

Какое оборудование используется при проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Выделяют три основных метода проведения стереотаксических радиохирургических операций, в каждом из которых источником излучения служат те или приборы:

  • Гамма-нож: для облучения органа-мишени используется 192 или 201 пучок четко сфокусированных гамма-лучей. Гамма-нож прекрасно подходит для лечения небольших или средних по размеру интракраниальных поражений.
  • Линейные ускорители — это устройства, которые широко распространены по всему миру и используются с целью доставки высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонных пучков). Подходят для лечения обширных опухолевых очагов. Процедура может проводиться однократно или в несколько этапов, что носит название фракционированной стереотаксической радиохирургии. Изготовлением аппаратуры занимаются различные производители, которые выпускают линейные ускорители под разными названиями: Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®.
  • Протонная терапия, или радиохирургия тяжелыми частицами — сейчас проводится лишь в некоторых центрах Северной Америки, однако доступность и популярность лечения в последнее время продолжает расти.

^Вверх^

Какие специалисты участвуют в проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств? Кто управляет оборудованием для проведения стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Проведение стереотаксических хирургических вмешательств требует командного подхода. В группу лечащего персонала входит онколог-радиолог, медицинский физик, дозиметрист, радиолог/техник-радиолог и медицинская сестра радиологического отделения.

  • Команду возглавляет онколог-радиолог и, в некоторых случаях, нейрохирург, который следит за процессом лечения. Врач определяет границы области воздействия излучения, выбирает подходящую дозу, оценивает разработанный план лечения и результаты проведения радиохирургической процедуры.
  • Результаты обследования и полученные снимки оценивает радиолог, что позволяет выявить патологический очаг в головном мозге или других органах.
  • Медицинский физик вместе с дозиметристом с помощью специальных компьютерных программ разрабатывает план лечения. Специалист рассчитывает дозу излучения и определяет параметры пучка лучей для максимально полного воздействия на патологический очаг.
  • Радиолог и/или техник-радиолог занимается непосредственным проведением радиохирургического вмешательства. Специалист помогает пациенту разместиться на процедурном столе и управляет оборудованием из экранированного кабинета. Радиолог, который может общаться с пациентом по микрофону, наблюдает за ходом процедуры через смотровое окно или с помощью видеоаппаратуры.
  • Медицинская сестра радиологического отделения помогает пациенту во время и после процедуры и наблюдает за его состоянием, оценивая появление побочных эффектов лечения или других нежелательных явлений.
  • В некоторых случаях в лечении участвует невролог, нейрохирург или нейроонколог, который помогает выбрать наиболее подходящий метод лечения при опухолях или других поражениях головного мозга.

^Вверх^

Как проводятся стереотаксические радиохирургические вмешательства?

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож состоит из четырех этапов:

постановка фиксирующей рамки на голову пациента,

визуализация положения опухоли, составление плана лечения с помощью компьютерной программы и

процедура самого облучения.

В начале первого этапа медицинская сестра устанавливает систему для внутривенной инфузии лекарственных препаратов и контрастного материала.

После этого нейрохирург производит обезболивание кожи головы в двух точках на лбу и двух точках на затылке, а затем с помощью особых винтов фиксирует к черепу специальную прямоугольную стереотаксическую рамку. Это предупреждает нежелательные движения головой во время процедуры. Кроме этого, легкий алюминиевый каркас служит для направления движения гамма-лучей и их прицельной фокусировки на опухоли.

Во время второго этапа проводится магнитно-резонансная томография, что позволяет определить точное положение патологического участка по отношению к фиксирующей каркасной конструкции.

В некоторых случаях вместо МРТ проводится компьютерная томография.

При лечении артериовенозной мальформации кроме этого назначается ангиография.

В течение следующего этапа, который длится около двух часов, пациент отдыхает. В это время группа лечащих врачей анализирует полученные снимки и определяет точное положение опухоли или патологически измененной артерии. С помощью специальных компьютерных программ разрабатывается план лечения, целью которого является оптимальное облучение опухоли и максимальная защита окружающих здоровых тканей.

В начале последнего этапа лечения пациент ложится на кушетку, а каркасная рамка фиксируется на его голове.

Для удобства медицинская сестра или технолог предлагают пациенту подушку под голову или специальный матрас из мягкого материала и накрывают его одеялом.

Перед началом лечения персонал переходит в соседний кабинет.

Врач наблюдает за пациентом и ходом лечения с помощью камеры, установленной в процедурном кабинете.

Пациент может общаться с медицинским персоналом по микрофону, вмонтированному в рамку.

После всех приготовлений кушетка помещается внутрь аппарата Гамма-нож, и процедура начинается.

Лечение проходит совершенно безболезненно, а сам аппарат не издает никаких звуков.

В зависимости от модели Гамма-ножа и плана лечения процедура проводится одномоментно или разбивается на несколько небольших сеансов. Общая продолжительность лечения составляет от 1 до 4 часов.

Об окончании процедуры возвещает звонок, после чего кушетка возвращается в исходное положение, и врач снимает с головы пациента фиксирующую рамку.

В большинстве случаев сразу же после процедуры пациент может отправляться домой.

Радиохирургическое лечение с помощью медицинского линейного ускорителя

Радиохирургическое лечение с помощью линейного ускорителя заряженных частиц проходит аналогичным образом и также состоит из четырех этапов: установка фиксирующей рамки, визуализация патологического очага, планирование процедуры с помощью компьютерной программы и собственно облучение.

В отличие от Гамма-ножа, который в течение всей процедуры остается неподвижным, пучки лучей попадают в организм пациента под разными углами при непрерывном вращении вокруг кушетки специального устройства под названием гентри. Если радиохирургическая процедура проводится с помощью системы Кибер-нож, то вокруг кушетки пациента под визуализационным контролем вращается роботизированная рука-манипулятор.

По сравнению с Гамма-ножом, линейный ускоритель создает более крупный пучок лучей, что позволяет равномерно облучать обширные патологические очаги. Данное свойство используется при фракционированной радиохирургии или стереотаксической лучевой терапии с применением перемещаемой фиксирующей рамки и является большим преимуществом при лечении крупных опухолей или новообразований рядом с жизненно важными анатомическими структурами.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия (ЭСРТ)

Курс ЭСРТ занимает обычно 1-2 недели, в течение которых проводится от 1 до 5 лечебных сеансов.

Перед радиотерапией, как правило, проводится постановка координатных меток в опухоль или рядом с ней. В зависимости от локализации патологического образования, данная процедура, в ходе которой устанавливается от 1 до 5 меток, проходит с участием пульмонолога, гастроэнтеролога или радиолога. Обычно данный этап осуществляется амбулаторно. Постановка ориентационных меток требуется не всем пациентам.

На втором этапе проводится моделирование радиотерапии, в ходе которого врач выбирает наиболее подходящий способ направления хода пучка лучей относительно положения тела пациента. При этом для точного размещения пациента на кушетке нередко используются устройства иммобилизации и фиксации. Некоторые приспособления довольно прочно фиксируют пациента, поэтому о наличии клаустрофобии следует заранее уведомить врача.

После создания персонального фиксирующего устройства проводится компьютерная томография для получения снимка той области, на которую будет воздействовать излучение. КТ нередко бывает «четырехмерной», что подразумевает создание изображений органа-мишени в движении, например, при дыхании. Это особенно важно при опухолях легких или печени. После окончания сканирования пациенту разрешается вернуться домой.

Третий этап ЭСРТ включает разработку плана лечения. При этом онколог-радиолог работает в тесном сотрудничестве с медицинским физиком и дозиметристом, что позволяет максимально точно приблизить форму пучка лучей к параметрам опухоли. Планирование радиотерапии может потребовать проведение МРТ или ПЭТ/КТ. С помощью специального программного обеспечения медицинский персонал оценивает сотни тысяч различных комбинаций пучков излучения, чтобы выбрать наиболее соответствующие параметры данному случаю заболевания.

Доставка излучения при ЭСРТ проводится с помощью медицинского линейного ускорителя.

Проведение сеанса не требует каких-либо ограничений приема пищи или жидкостей. Однако многим пациентам перед процедурой назначаются противовоспалительные или успокаивающие препараты, а также средства от тошноты.

В начале каждого сеанса положение тела фиксируется с помощью предварительно изготовленного приспособления, после чего проводится рентгенограмма. На основании ее результатов врач-радиолог корректирует положение пациента на кушетке.

После этого проводится собственно сеанс радиотерапии. В некоторых случаях для контроля положения опухоли в ходе сеанса требуется дополнительная рентгенография.

Продолжительность сеанса может составлять около одного часа.

^Вверх^

Требуется ли от пациента специальная подготовка к проведению стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Стереотаксические радиохирургические процедуры и ЭСРТ обычно проводятся амбулаторно. Тем не менее, может потребоваться кратковременная госпитализация.

О необходимости сопровождения пациента домой родственником или другом врач должен известить заранее.

Возможно, что за 12 часов до сеанса потребуется прекратить прием пищи и жидкостей. Также важно узнать у врача об ограничениях в приеме лекарственных препаратов.

Врачу необходимо сообщить о следующем:

  • О приеме лекарственных препаратов через рот или инсулина при сахарном диабете.
  • О наличии аллергических реакций на внутривенно вводимые контрастные материалы, йод или морепродукты.
  • О наличии искусственного водителя ритма, клапанов сердца, дефибриллятора, клипс при аневризмах сосудов головного мозга, имплантированных помп или портов для проведения химиотерапии, нейростимуляторов, имплантатов глаза или уха, а также любых стентов, фильтров или спиралей.

  • О наличии клаустрофобии.

^Вверх^

Что следует ожидать во время стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Радиохирургическое лечение подобно обычному рентгенологическому исследованию, поскольку ни увидеть, ни почувствовать, ни услышать рентгеновское излучение невозможно. Исключение составляет радиотерапия при опухолях головного мозга, которая может сопровождаться вспышками света даже при закрытых глазах. Сам сеанс радиохирургического лечения проходит абсолютно безболезненно. О появлении болевых или других неприятных ощущений, например, болей в спине или дискомфорта при наложении фиксирующей рамки или других устройств иммобилизации, важно сообщить врачу.

При снятии фиксирующей рамки возможно небольшое кровотечение, которое останавливается с помощью повязки.

Иногда возникают головные боли, справиться с которыми помогают лекарства.

В большинстве случаев после завершения радиохирургического лечения или ЭСРТ вернуться к привычной жизни можно через 1-2 дня.

Побочные эффекты радиотерапии являются результатом как непосредственного воздействия излучения, так и повреждения здоровых клеток и тканей рядом с опухолью. Количество и тяжесть нежелательных явлений РТВК зависят от типа излучения и назначенной врачом дозы, а также от локализации самой опухоли в организме.

О любых возникающих побочных эффектах необходимо поговорить с лечащим врачом, чтобы он смог назначить соответствующее лечение.

Ранние побочные эффекты возникают во время или сразу же после прекращения лучевой терапии и обычно проходят в течение нескольких недель. Поздние побочные эффекты проявляются спустя месяцы или даже годы после радиотерапии.

Типичными ранними побочными эффектами радиотерапии считается утомляемость или усталость и кожные явления. Кожа в месте воздействия излучения становится чувствительной и краснеет, появляется раздражение или отек. Кроме этого, возможен зуд, сухость, шелушение и образование пузырьков на коже.

Другие ранние побочные эффекты определяются областью тела, на которое воздействует излучение. К ним относится:

  • Потеря волос в области облучения

  • Изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и затруднение глотания
  • Потеря аппетита и нарушения пищеварения
  • Диарея
  • Тошнота и рвота
  • Головные боли
  • Болезненность и отек
  • Нарушения мочеиспускания

Поздние побочные эффекты довольно редки и возникают спустя месяцы или годы после радиотерапии, однако сохраняются надолго или навсегда. К ним относятся:

  • Изменения со стороны головного мозга
  • Изменения со стороны спинного мозга
  • Изменения со стороны легких

  • Изменения со стороны почек
  • Изменения со стороны толстой и прямой кишки
  • Бесплодие
  • Изменения со стороны суставов
  • Отеки
  • Изменения со стороны ротовой полости

  • Вторичное озлокачествление

Проведение радиотерапии сопряжено с крайне небольшим риском развития новых злокачественных опухолей.

После лечения по поводу рака очень важно соблюдать режим регулярных обследований у онколога, который оценивает признаки рецидива или появления новой опухоли.

Такие методики радиотерапии как ЭСРТ, позволяют онкологам-радиологам добиваться максимально губительного влияния излучения на опухоль, одновременно минимизируя воздействие на здоровые ткани и органы и сдерживая риск развития побочных эффектов лечения.

^Вверх^

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) является высокоточной формой лучевой терапии, изначально разработанной для лечения небольших опухолей и функциональных нарушений головного мозга. Принципы черепной СРХ, а именно высокая точность излучения, при которой воздействие осуществляется с точностью до 1-2 мм, в настоящее время применяются для лечения опухолей с помощью процедуры, известной как стереотаксическая лучевая терапия тела (СЛТТ).

Несмотря на свое название, СРХ является нехирургической процедурой, которая доставляет высокоточное излучение в больших дозах за один или несколько сеансов, в отличие от традиционной лучевой терапии. Проведение такой терапии возможно только при наличии самых передовых радиационных технологий, которые обеспечивают максимальную подачу необходимой дозы при минимизации воздействия излучения на окружающие здоровые ткани. Цель состоит в том, чтобы доставлять дозы излучения, разрушающие опухоль, а также в достижении постоянного локального контроля.

СРХ или СЛТТ основаны на нескольких технологиях:

  • трехмерная визуализация и методика локализации, которые определяют точные координаты цели в организме
  • системы для обездвиживания и поддержания положения тела пациента во время процедуры
  • сильно-сфокусированные гамма-лучи или рентгеновские лучи, которые фокусируются на опухоли, либо патологии.
  • лучевая терапия с визуальным контролем, в которой используется медицинская визуализация, чтобы подтвердить местонахождение опухоли непосредственно перед, и, в некоторых случаях, во время доставки излучения, что позволяет повысить точность процедуры.

Методы трехмерной визуализации, такие как КТ, МРТ и ПЭТ/КТ предназначены для определения местоположения опухоли или патологии в организме, их формы и точного размера. Полученные изображения используются в дальнейшем планировании лечения. Пучки излучений должны сходиться на определенном участке под разными углами и плоскостями, при этом положение тела пациента должно быть четко зафиксированным.

Хотя стереотаксическую хирургию рассматривают, как правило, в качестве однодневной процедуры, иногда медики рекомендуют стереотаксическое воздействие несколько раз. Это имеет значение для опухолей диаметром более 2.5 см, так как окружающие здоровые ткани, которые подвергаются сильному однократному облучению, должны быть защищены, а объем облученных здоровых тканей увеличивается пропорционально размеру опухоли.

Доставка излучения за несколько сеансов вместо одного может повысить безопасность и позволит нормальным тканям восстанавливаться в промежутке между процедурами. Таким образом, разделение курса терапии, позволяет воздействовать высокими дозами облучения, при этом сохраняя приемлемый уровень безопасности. Эта процедура носит название фракционированной стереотаксической радиохирургии, и, как правило, подразумевает от двух до пяти сеансов воздействия направленным излучением.

СРХ и СЛТТ являются важной альтернативой инвазивной хирургии, особенно для пациентов, не способных перенести операцию, а также при опухолях и патологиях, которые:

  • труднодоступны
  • близко расположены от жизненно важных органов/анатомических областей
  • могут передвигаться внутри организма

СРХ применяется при лечении различных типов опухолей головного мозга, включая:

  • доброкачественные и злокачественные
  • первичные и метастатические
  • одиночные и множественные
  • остаточные опухолевые клетки после операции
  • внутричерепные, орбитальные опухоли, опухоли основания черепа и др.

СЛТТ в настоящий момент используется для лечения злокачественных и доброкачественных опухолей небольших и средних размеров, а также общих заболеваний различных органов, включая:

  • легкие
  • печень
  • брюшную полость
  • позвоночник
  • простату
  • голову и шейный отдел

В основе действия СРХ лежат те же принципы, что и в остальных формах лучевой терапии. На самом деле СРХ не удаляет опухоль, а повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате эти клетки теряют способность к размножению. После курса лечения доброкачественные опухоли, как правило, сокращаются в течение периода от 18 месяцев до 2 лет. Злокачественные и метастатические опухоли могут сокращаться быстрее, даже в течение нескольких месяцев. При воздействии СРХ на артериовенозные мальформации (АВМ) стенки сосудов начинают утолщаться, а их просветы закрываться в течение нескольких лет. Во многих случаях опухоли будут оставаться стабильными, без каких-либо изменений. В этом случае лечение считается успешным, т.к. целью является предотвращение роста опухоли. Некоторые опухоли, например, невринома слухового нерва, временно увеличиваются после СРХ, что связано с воспалительным процессом в тканях опухоли. Со временем это процесс стабилизируется, либо наблюдается регрессия опухоли, т.н. «псевдо-прогрессия».

Радиохирургия с применением линейного ускорителя.

Принцип работы линейного ускорителя (LINAC) СРХ схож с процедурой гамма-нож, и также содержит 4 этапа: фиксирование рамы, визуализация, планирование облучения с помощью компьютерной системы, собственно облучение. Методика LINAC намного более применима, чем гамма-нож, хотя практикуется в течение аналогичного периода времени. В отличие от гамма-ножа, неподвижного в течение всей процедуры, часть аппарата LINAC под названием гентри вращается вокруг пациента, доставляя излучение под разными углами.

При проведении СРХ на базе LINAC в качестве предварительного планирования перед фиксированием рамы получают также результаты МРТ. Часто используют КТ с фиксирующей рамкой. Для неинвазивной высокоточной фиксации головы используется специальная рама, а также более простая пластиковая маска, которая надежно фиксирует голову во время процедуры и обеспечивает комфорт пациента. Использование систем позиционирования без стереотаксической рамы при СРХ стало возможным, благодаря введению систем визуализационного контроля. В наше время большинство СРХ на основе LINAC стремятся к проведению процедуры без стереотаксической рамы. Радиохирургия без использования стереотаксической рамы также может применяться при фракционированной СРХ и СЛТТ, что является преимуществом для лечения больших опухолей, либо при критическом расположении опухоли.

СЛТТ (Стереотаксическая лучевая терапия тела)

СЛТТ обычно состоит из 1-5 сеансов, которые проводятся в течение одной-двух недель.

В начале онколог проводит процесс симуляции, суть которого заключается в выборе оптимального метода выравнивания пучка лучей относительно положения тела пациента. В ходе процесса симуляции нередко используют устройства для фиксации тела пациента на кушетке. Некоторые системы достаточно прочно фиксируют пациента, поэтому вам следует заранее сообщить врачу, если вы страдаете клаустрофобией.

После создания персонального фиксирующего устройства проводится процедура КТ области, подлежащей излучению. Стоит отметить, что для опухолей в легких и печени достаточно часто проводится процедура “четырехмерной” КТ, в ходе которой врачи получают информацию о движении опухоли при дыхании. После завершения сканирования пациент может отправиться домой.

Третьим этапом является разработка плана лечения. Врач-онколог при этом работает совместно с дозиметристом и медицинским физиком, что позволяет подобрать оптимальную форму пучка лучей для лечения опухоли. Планирование радиотерапии может потребовать проведения других методов визуализации, таких как МРТ или ПЭТ/КТ. Используя специализированное ПО, медицинский персонал проанализирует сотни тысяч различных вариантов пучков излучения для выбора наиболее подходящего для данного случая заболевания.

Облучение проводится с помощью линейного ускорителя. При проведении сеанса от пациента не требуют каких-либо ограничений в приеме пищи или жидкости, однако некоторым пациентам назначают противорвотные, противовоспалительные или успокаивающие препараты. В начале сеанса положение тела фиксируется с помощью предварительно изготовленного фиксатора и проводится рентгеновское или КТ сканирование. На основании полученных данных радиолог-терапевт корректирует положение пациента на кушетке и проводит сеанс радиотерапии.

Иногда для контроля положения опухоли в ходе сеанса проводится рентгеновское или КТ сканирование. Продолжительность сеанса может занимать около 40 минут.

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) — это область лучевой терапии, которая подразумевает применение высокоточного излучения.

Первоначально СРХ использовалась для лечения опухолей и других патологических изменений головного мозга. В настоящее время радиохирургические методики (под названием экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия, или стереотаксическая радиотерапия тела) применяются для лечения злокачественных новообразований любых локализаций.

Несмотря на свое название, СРХ не является хирургической процедурой.

Методика подразумевает высокоточную доставку к опухоли излучения большой дозы в обход здоровых, рядом расположенных тканей. Это и отличает СРХ от стандартной лучевой терапии.

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

Стереотаксические радиохирургические процедуры и ЭСРТ обычно проводятся амбулаторно. Тем не менее, может потребоваться кратковременная госпитализация.

О необходимости сопровождения пациента домой родственником или другом врач должен известить заранее.

Возможно, что за 12 часов до сеанса потребуется прекратить прием пищи и жидкостей.

Нужно узнать у врача об ограничениях в приеме лекарственных препаратов.

Врачу необходимо сообщить о следующем:

О приеме лекарственных препаратов через рот или инсулина при сахарном диабете.

О наличии аллергических реакций на внутривенно вводимые контрастные материалы, йод или морепродукты.

О наличии искусственного водителя ритма, клапанов сердца, дефибриллятора, клипс при аневризмах сосудов головного мозга, имплантированных помп или портов для проведения химиотерапии, нейростимуляторов, имплантатов глаза или уха, а также любых стентов, фильтров или спиралей.

О наличии клаустрофобии.

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ И ЭСРТ

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ ГАММА-НОЖ

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож состоит из четырех этапов:

постановка фиксирующей рамки на голову пациента,

визуализация положения опухоли,

составление плана лечения с помощью компьютерной программы,

процедура самого облучения.

Первый этап

В начале первого этапа медицинская сестра устанавливает систему для внутривенной инфузии лекарственных препаратов и контрастного материала.

После этого нейрохирург производит обезболивание кожи головы в двух точках на лбу и двух точках на затылке, а затем с помощью особых винтов фиксирует к черепу специальную прямоугольную стереотаксическую рамку. Это предупреждает нежелательные движения головой во время процедуры. Кроме этого, легкий алюминиевый каркас служит для направления движения гамма-лучей и их прицельной фокусировки на опухоли.

Второй этап

Во время второго этапа проводится магнитно-резонансная томография, что позволяет определить точное положение патологического участка по отношению к фиксирующей каркасной конструкции.

В некоторых случаях вместо МРТ проводится компьютерная томография.

При лечении артериовенозной мальформации кроме этого назначается ангиография.

Третий этап

В течение этапа, который длится около двух часов, пациент отдыхает.

В это время группа лечащих врачей анализирует полученные снимки и определяет точное положение опухоли или патологически измененной артерии. С помощью специальных компьютерных программ разрабатывается план лечения, целью которого является оптимальное облучение опухоли и максимальная защита окружающих здоровых тканей.

Четвертый этап

В начале последнего этапа лечения пациент ложится на кушетку, а каркасная рамка фиксируется на его голове.

Для удобства медицинская сестра или технолог предлагают пациенту подушку под голову или специальный матрас из мягкого материала и накрывают его одеялом.

Перед началом лечения персонал переходит в соседний кабинет.

Врач наблюдает за пациентом и ходом лечения с помощью камеры, установленной в процедурном кабинете.

Пациент может общаться с медицинским персоналом по микрофону, вмонтированному в рамку.

После всех приготовлений кушетка помещается внутрь аппарата Гамма-нож, и процедура начинается.

Лечение проходит совершенно безболезненно, а сам аппарат не издает никаких звуков.

В зависимости от модели Гамма-ножа и плана лечения процедура проводится одномоментно или разбивается на несколько небольших сеансов.

Общая продолжительность лечения составляет от 1 до 4 часов.

Об окончании процедуры возвещает звонок, после чего кушетка возвращается в исходное положение, и врач снимает с головы пациента фиксирующую рамку.

В большинстве случаев сразу же после процедуры пациент может отправляться домой.

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ МЕДИЦИНСКОГО ЛИНЕЙНОГО УСКОРИТЕЛЯ

Радиохирургическое лечение с помощью линейного ускорителя заряженных частиц проходит аналогичным образом и также состоит из четырех этапов: установка фиксирующей рамки, визуализация патологического очага, планирование процедуры с помощью компьютерной программы и собственно облучение.

В отличие от Гамма-ножа, который в течение всей процедуры остается неподвижным, пучки лучей попадают в организм пациента под разными углами при непрерывном вращении вокруг кушетки специального устройства под названием гентри.

Кибер-нож

Если радиохирургическая процедура проводится с помощью системы Кибер-нож, то вокруг кушетки пациента под визуализационным контролем вращается роботизированная рука-манипулятор.

По сравнению с Гамма-ножом, линейный ускоритель создает более крупный пучок лучей, что позволяет равномерно облучать обширные патологические очаги. Данное свойство используется при фракционированной радиохирургии или стереотаксической лучевой терапии с применением перемещаемой фиксирующей рамки и является большим преимуществом при лечении крупных опухолей или новообразований рядом с жизненно важными анатомическими структурами.

ЭКСТРАКРАНИАЛЬНАЯ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОТЕРАПИЯ (ЭСРТ)

Курс ЭСРТ занимает обычно 1-2 недели, в течение которых проводится от 1 до 5 лечебных сеансов.

Перед радиотерапией, как правило, проводится постановка координатных меток в опухоль или рядом с ней. В зависимости от локализации патологического образования, данная процедура, в ходе которой устанавливается от 1 до 5 меток, проходит с участием пульмонолога, гастроэнтеролога или радиолога. Обычно данный этап осуществляется амбулаторно.

Постановка ориентационных меток требуется не всем пациентам.

На втором этапе проводится моделирование радиотерапии, в ходе которого врач выбирает наиболее подходящий способ направления хода пучка лучей относительно положения тела пациента. При этом для точного размещения пациента на кушетке нередко используются устройства иммобилизации и фиксации. Некоторые приспособления довольно прочно фиксируют пациента, поэтому о наличии клаустрофобии следует заранее уведомить врача.

После создания персонального фиксирующего устройства проводится компьютерная томография для получения снимка той области, на которую будет воздействовать излучение. КТ нередко бывает «четырехмерной», что подразумевает создание изображений органа-мишени в движении, например, при дыхании. Это особенно важно при опухолях легких или печени. После окончания сканирования пациенту разрешается вернуться домой.

Третий этап ЭСРТ включает разработку плана лечения. При этом онколог-радиолог работает в тесном сотрудничестве с медицинским физиком и дозиметристом, что позволяет максимально точно приблизить форму пучка лучей к параметрам опухоли.

Планирование радиотерапии может потребовать проведение МРТ или ПЭТ/КТ. С помощью специального программного обеспечения медицинский персонал оценивает сотни тысяч различных комбинаций пучков излучения, чтобы выбрать наиболее соответствующие параметры данному случаю заболевания.

Доставка излучения при ЭСРТ проводится с помощью медицинского линейного ускорителя.

Проведение сеанса не требует каких-либо ограничений приема пищи или жидкостей.

Однако многим пациентам перед процедурой назначаются противовоспалительные или успокаивающие препараты, а также средства от тошноты.

В начале каждого сеанса положение тела фиксируется с помощью предварительно изготовленного приспособления, после чего проводится рентгенограмма. На основании ее результатов врач-радиолог корректирует положение пациента на кушетке.

После этого проводится собственно сеанс радиотерапии.

В некоторых случаях для контроля положения опухоли в ходе сеанса требуется дополнительная рентгенография.

Продолжительность сеанса может составлять около одного часа.

Радиохирургическое лечение подобно обычному рентгенологическому исследованию, поскольку ни увидеть, ни почувствовать, ни услышать рентгеновское излучение невозможно. Исключение составляет радиотерапия при опухолях головного мозга, которая может сопровождаться вспышками света даже при закрытых глазах.

Сам сеанс радиохирургического лечения проходит абсолютно безболезненно. О появлении болевых или других неприятных ощущений, например, болей в спине или дискомфорта при наложении фиксирующей рамки или других устройств иммобилизации, важно сообщить врачу.

При снятии фиксирующей рамки возможно небольшое кровотечение, которое останавливается с помощью повязки.

Иногда возникают головные боли, справиться с которыми помогают лекарства.

В большинстве случаев после завершения радиохирургического лечения или ЭСРТ вернуться к привычной жизни можно через 1-2 дня.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ЭСРТ

Побочные эффекты радиотерапии являются результатом, как непосредственного воздействия излучения, так и повреждения здоровых клеток и тканей рядом с опухолью.

Количество и тяжесть нежелательных явлений РТВК зависят от типа излучения и назначенной врачом дозы, а также от локализации самой опухоли в организме.

О любых возникающих побочных эффектах необходимо поговорить с лечащим врачом, чтобы он смог назначить соответствующее лечение.

Бывают ранние и поздние побочные эффекты.

Ранние побочные эффекты возникают во время или сразу же после прекращения лучевой терапии и обычно проходят в течение нескольких недель. Поздние побочные эффекты проявляются спустя месяцы или даже годы после радиотерапии.

Типичными ранними побочными эффектами радиотерапии считается утомляемость или усталость и кожные явления. Кожа в месте воздействия излучения становится чувствительной и краснеет, появляется раздражение или отек. Кроме этого, возможен зуд, сухость, шелушение и образование пузырьков на коже.

Другие ранние побочные эффекты определяются областью тела, на которое воздействует излучение.

К ним относится:

Потеря волос в области облучения

Изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и затруднение глотания

Потеря аппетита и нарушения пищеварения

Диарея

Тошнота и рвота

Головные боли

Болезненность и отек

Нарушения мочеиспускания

Поздние побочные эффекты довольно редки и возникают спустя месяцы или годы после радиотерапии, однако сохраняются надолго или навсегда.

К ним относятся:

Изменения со стороны головного мозга

Изменения со стороны спинного мозга

Изменения со стороны легких

Изменения со стороны почек

Изменения со стороны толстой и прямой кишки

Бесплодие

Изменения со стороны суставов

Отеки

Изменения со стороны ротовой полости

Вторичное озлокачествление

Проведение радиотерапии сопряжено с крайне небольшим риском развития новых злокачественных опухолей.

После лечения по поводу рака очень важно соблюдать режим регулярных обследований у онколога, который оценивает признаки рецидива или появления новой опухоли.

Такие методики радиотерапии как ЭСРТ, позволяют онкологам-радиологам добиваться максимально губительного влияния излучения на опухоль, одновременно минимизируя воздействие на здоровые ткани и органы и сдерживая риск развития побочных эффектов лечения.